本網(wǎng)訊  2020年，三穗縣醫(yī)保局立足人民福祉，創(chuàng)新工作思路，縱深推進(jìn)醫(yī)療保障制度體系改革，實(shí)現(xiàn)全縣醫(yī)療保障基金管理工作跨越式、高質(zhì)量發(fā)展。2020年全縣城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出14820.35萬元，同比下降6052.04萬元，基金使用率102.90%，同比下降52.27個百分點(diǎn)，降幅全州最高，為2013年以來三穗縣醫(yī)保基金監(jiān)管工作歷史最好水平。

　　強(qiáng)班子，促認(rèn)識，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管控力。一是建強(qiáng)班子。在縣委、縣政府的高度重視下，2019年11月，縣醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)班子得到選優(yōu)配齊，新組建的局班子針對困擾我縣多年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（即新農(nóng)合）基金使用率、住院率居高不下等痛點(diǎn)難點(diǎn)問題，多次召開專題會議深入查找問題根源，尋找治療“良方”。二是主動作為。在找準(zhǔn)問題方向后，局班子帶領(lǐng)業(yè)務(wù)骨干深入縣內(nèi)申報(bào)醫(yī)保基金最多的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與其班子成員開展專題研討共同分析住院率偏高、申報(bào)基金多、支付基金少等問題原因，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)厘清基金總控思路，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸到自我管控中來，主動配合落實(shí)基金管控政策。三是找準(zhǔn)措施。根據(jù)小病大治等問題原因，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)從病人回流和流入方面著手，提升收治病人服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步減少住院率，降低不合理基金申報(bào)，切實(shí)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸理性。四是完善機(jī)制。為確保基金管控措施有效落實(shí)，我縣從強(qiáng)化自我管理入手，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善管理制度，如：三穗縣人民醫(yī)院制定綜合控費(fèi)措施，設(shè)置具體控費(fèi)指標(biāo)，嚴(yán)格考核問責(zé)制，使該院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申報(bào)基金由2019年6836.86萬元下降到2020年的4574.03萬元，降幅達(dá)33.09%。

　　強(qiáng)指導(dǎo)，重服務(wù)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與度。一是強(qiáng)化指導(dǎo)。醫(yī)保部門是一個新組建不久的部門，政策更新快，基金監(jiān)管難度大，縣醫(yī)保局以網(wǎng)格化分片管理模式，要求片區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)采取不定期上門指導(dǎo)線上服務(wù)相結(jié)合方式，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析解讀當(dāng)前醫(yī)療保障和基金監(jiān)管最新政策，有效減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理性基金支出情況發(fā)生。二是強(qiáng)化服務(wù)。針對智能審核、平時督查、飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題，以及群眾反映的意見，縣醫(yī)保局組織志愿服務(wù)隊(duì)深入醫(yī)院一線和基層開展相關(guān)政策咨詢服務(wù)，及時制止和糾正存在的問題，進(jìn)一步避免基金流失，得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大群眾的普遍認(rèn)可。如：指導(dǎo)三穗縣人民醫(yī)院實(shí)行“耗材管理、合理用藥、合理檢查、合理診療、規(guī)范收費(fèi)”控費(fèi)機(jī)制，即：能用國產(chǎn)的，絕不使用進(jìn)口的；能用醫(yī)保目錄內(nèi)的，就不用目錄外的；能避免使用一次性物品的，盡量不使用；不必復(fù)查的項(xiàng)目，杜絕重復(fù)查；推行雙向轉(zhuǎn)診，杜絕小病大治等行為；建立大廳輸液，減少住院率。在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，全縣醫(yī)療服務(wù)水平、病床使用及周轉(zhuǎn)率得到進(jìn)一步提高，住院率和住院次均費(fèi)用顯著降低。

　　強(qiáng)檢查，同協(xié)作，達(dá)到“不敢騙”的目的。一是多部門聯(lián)動發(fā)力。以開展州審計(jì)反饋問題整改、縣委巡察反饋問題整改和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”工作為契機(jī)，積極爭取衛(wèi)健、市監(jiān)、司法等部門支持，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，加大對醫(yī)保違規(guī)違法案件查辦力度，堅(jiān)決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。二是加強(qiáng)協(xié)議管理。通過飛行檢查、隨機(jī)抽查、專項(xiàng)督查等方式，建立“月督查、月通報(bào)、月調(diào)度”工作機(jī)制，全面開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。同時，嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制。三是建立約談預(yù)警機(jī)制。建立協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)約談制度，對審查中存在異常數(shù)據(jù)等問題，組織業(yè)務(wù)骨干上門開展預(yù)警約談，共同找準(zhǔn)問題“癥結(jié)”，對癥“下藥”，通過座談及約談，增進(jìn)了與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通，為進(jìn)一步做好基金監(jiān)管工作打下基礎(chǔ)。四是實(shí)時智能審核。充分運(yùn)用智能醫(yī)保審核系統(tǒng)，對系統(tǒng)提示的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時審查，認(rèn)真分析研判異常信息相關(guān)情況，必要時開展入戶和電話核查工作，強(qiáng)化信息化監(jiān)管效率。2020年，縣醫(yī)保局開展日常巡查43次、專項(xiàng)檢查3次，覆蓋全縣170家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，共審核住院病案3300份，查處小病大治、不合理收費(fèi)等違規(guī)資金105萬余元，扣減違約金8.8萬元，提醒約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人15人次。（鄒光溥）