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藥品集中招標(biāo)采購已成為普遍操作，藥價為何仍然居高不下？

“一種藥從研發(fā)生產(chǎn)到患者手里，大致要經(jīng)過批藥號、批價格、各地價格備案、進(jìn)醫(yī)保、招標(biāo)、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)科室等六七個環(huán)節(jié)，招標(biāo)采購只抓住了其中一個。”安徽省的一家地方藥品批發(fā)企業(yè)總經(jīng)理徐民（化名）說。

業(yè)內(nèi)人士共識是，一般藥品的價格構(gòu)成是：出廠價（批發(fā)價的20%）+國家稅收（批發(fā)價的13%）+掛靠醫(yī)藥公司的配送費(fèi)（批發(fā)價的5%-8%）+代理經(jīng)銷商利潤（批發(fā)價的10%-20%）+醫(yī)藥代表利潤（批發(fā)價的10%-20%）+醫(yī)院順延加價（批發(fā)價的15%）+醫(yī)生回扣（零售價的25%-40%不等）。上述鏈條所涉各方所得，都來自于患者就醫(yī)時發(fā)生的藥品費(fèi)用。

利益鏈條

今年6月底，衛(wèi)生部發(fā)出今年第59號文《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步深化治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作的通知》。但是，只要對照一下該通知的有關(guān)條款，就可以很容易地看出，醫(yī)藥商業(yè)賄賂貫穿了從藥品獲得批號進(jìn)行生產(chǎn)、定價、進(jìn)入醫(yī)保目錄、招投標(biāo)、集中采購、處方開具等各個環(huán)節(jié)。

某藥品生產(chǎn)企業(yè)人士對記者透露，一般藥品尚在研發(fā)之中，花錢的過程就開始了。首先是從藥監(jiān)部門拿到生產(chǎn)批文，廠家生產(chǎn)合法了，出廠后就開始價格備案，也就是定價。只有讓發(fā)改委、物價局把價格定得盡量高，日后才有足夠的利潤運(yùn)作空間。這其中，所謂的成本分析只是一個幌子。

擠進(jìn)相關(guān)的用藥目錄也很關(guān)鍵，否則不能保證醫(yī)生開藥，其它的都免談。無論是早就開始實施的基本醫(yī)保藥物，還是新醫(yī)改后推出的國家基本藥物，要進(jìn)入國家級的目錄都非常難，于是各省制訂的增補(bǔ)目錄就成為藥企主攻的目標(biāo)。

據(jù)介紹，一些大型的藥企一般都會把全國市場劃分為幾個大區(qū)，相關(guān)人員分別負(fù)責(zé)不同省份。這些員工通常屬于一個專設(shè)的部門，名為“政府事務(wù)部”或者“公共事務(wù)部”。

進(jìn)了目錄才有資格參與招投標(biāo)，而投標(biāo)價的確定也非常有講究。“藥招部門一般會訂出一個參考價位，即使沒超過參考價，企業(yè)報價偏高也可能被要求‘單獨(dú)溝通’。”上述藥企人士稱，所謂的“次輪報價”就是相關(guān)部門給你的“機(jī)會”，一定要懂得把握。

基本藥物制度實施以后，為了給患者讓利，有些地方藥招部門會把投標(biāo)價定得比較低，極大地壓縮了企業(yè)的利潤空間。對此藥企常用的辦法一是高報成本價，二是通過提高非政府定價藥物的價格，來彌補(bǔ)這部分損失，而這兩者都離不開有關(guān)部門的“配合”。

“藥品的生產(chǎn)成本都是高度商業(yè)機(jī)密，我們報給物價部門的也不一定是準(zhǔn)確數(shù)字，他們也不可能一家家核查。”一家跨國藥企的人士很直白地告訴記者，在藥品價格方面企業(yè)有主動權(quán)。由于國家發(fā)改委制訂的藥品零售指導(dǎo)價，也主要以省一級報上來的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，因此把“省”這一層面打通非常關(guān)鍵。

藥品中標(biāo)以后，還必須通過“二次議價”， 保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用。一家大型本土藥企駐南京的銷售人員告訴記者，“二次議價”的對象范圍非常廣，從藥庫辦主任到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，從開藥醫(yī)生乃至病房護(hù)士，都不能漏掉。南京早幾年就推行“藥房托管”，試圖通過政府監(jiān)管下的集中采購來杜絕上述現(xiàn)象，但是效果并不明顯。“對我們而言，不過就是又多了一處需要公關(guān)的對象。”該銷售人員說。

除了藥品生產(chǎn)企業(yè)，流通企業(yè)也需要做同樣的工作。特別是基本藥物制度推出后，規(guī)定以省為單位選擇配送商；而有的省份地域?qū)拸V交通不便，為了同時保住省級市場的占有率和合理的利潤，配送商和分銷商也得動足腦筋。

定價碎片化

上述鏈條能產(chǎn)生巨大利益、以支付企業(yè)在層層公關(guān)中的費(fèi)用，離不開藥品定價制度碎片化所預(yù)留下的空間。

藥品的價格形成分為政府定價和市場調(diào)節(jié)價兩種。東部某省物價局資深人士告訴記者，政府定價藥品包括國家基本醫(yī)保目錄藥品，以及少量具有壟斷性的特殊藥品。

根據(jù)今年4月1日起執(zhí)行的最新版《國家發(fā)改委定價藥品目錄》，執(zhí)行國家發(fā)改委政府定價的藥品共計1896種；而2009年11月公布的最新版國家基本醫(yī)保藥品目錄，共包含西藥及中成藥2151種。

政府定價藥品并未包括所有的醫(yī)保目錄藥品。“大致上，醫(yī)保全額支付的甲類藥品由政府定價。”業(yè)內(nèi)人士介紹，須個人部分支付的乙類藥品則不在此列。

2009版醫(yī)保目錄中，西藥部分乙類藥品有791個；中成藥部分的乙類藥品為833個，合計1624個。也就是說，可由市場調(diào)節(jié)價格的藥品占全部目錄的75%以上。正是這類藥品價格的急漲，造成了“看病貴”的現(xiàn)狀。

2009年底基本藥物制度出臺后，類似的模式仍在延續(xù)——盡管307種國家基本藥物全部進(jìn)入了基本醫(yī)保的甲類藥品目錄，但該制度同時規(guī)定，各地可視具體情況出臺地方增補(bǔ)目錄。而地方增補(bǔ)目錄中的基本藥物，不在國家發(fā)改委的政府定價范圍之內(nèi)。

據(jù)統(tǒng)計，浙江省首批增補(bǔ)的基本藥物就達(dá)150種，近國家版的一半；江蘇省更是增補(bǔ)了292種，幾乎是新增了一個國家版。“省內(nèi)的區(qū)域差異很大，必須考慮到不同患者的經(jīng)濟(jì)條件和用藥習(xí)慣。”江蘇省衛(wèi)生廳的人士如此解釋。

這樣一來，藥品就被分成了好幾大類：307種國家基本藥物、全國基本醫(yī)保甲類目錄藥物、地方增補(bǔ)基本藥物、全國基本醫(yī)保乙類目錄藥品、非醫(yī)保藥品等，除了前兩大類基本由政府定價外，其它幾類藥品的價格都有很大的市場化空間。

除了前述1896種國家發(fā)改委定價藥品，各地發(fā)改委還擁有556種中西藥的定價權(quán)。業(yè)內(nèi)人士估計，被納入政府定價的藥品總數(shù)僅占市場上流通藥品的20％，多數(shù)“天價藥”都屬于不由政府定價的那80%。

事實上，由于政府對基本藥物的價格管制比較嚴(yán)，上述那80%的藥品就成為生產(chǎn)企業(yè)彌補(bǔ)利潤損失的絕好途徑。總部位于南京的一家大型醫(yī)藥集團(tuán)人士告訴記者，江蘇省在基本藥物集中招標(biāo)采購中，從投標(biāo)環(huán)節(jié)開始就把藥品的價格壓得很低，企業(yè)瀕臨盈虧平衡點。“我們進(jìn)基本藥目錄是為了企業(yè)的聲譽(yù)以及一定的市場占有率，賺錢還得靠其它的藥。”

流通黑幕

但是，能夠進(jìn)入國家或地方核定的藥品目錄，并在通過集中采購中標(biāo)的藥品畢竟在少數(shù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷了藥品銷售的80%左右，大量的藥企為了生存，就必須想辦法把自己的藥品銷售到醫(yī)院里去。

按照國家的法律規(guī)定，生產(chǎn)廠家不能直接向醫(yī)院供藥（擁有醫(yī)藥公司牌照的大廠家除外），而必須通過具有醫(yī)藥經(jīng)銷權(quán)的醫(yī)藥公司。這一做法不但是國家管理醫(yī)藥流通領(lǐng)域的一種有效措施，同時也是和國際慣例接軌的標(biāo)準(zhǔn)化道路。

這樣一來，大大小小的醫(yī)藥代理商就必須找一家有資質(zhì)的醫(yī)藥公司來做“殼”，通過后者來銷售藥品。具體的做法是，借用或租用有關(guān)醫(yī)藥公司的《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》，把自己的貨源銷售出去，再以這家醫(yī)藥公司的名義開具《銷售發(fā)票》和《銷售清單》。業(yè)內(nèi)把這種操作稱為“過票”。

前述安徽省的地方藥品批發(fā)企業(yè)總經(jīng)理徐民（化名）告訴記者，采用過票的方式，醫(yī)藥代理商不僅能夠把定價虛高或質(zhì)量可疑的藥品賣出去，還可以偷逃稅款。因為正常的銷售收入需要繳納17%的增值稅再加33%的所得稅，合計為藥價的43%；而過票只需要付給所掛靠的醫(yī)藥公司一筆手續(xù)費(fèi)，一般行情是10%，這樣醫(yī)藥代理商就省下了33%，這筆錢正好用于去醫(yī)院“公關(guān)”。

那些有資質(zhì)的醫(yī)藥企業(yè)，一般會把客戶不需要開具的發(fā)票拿來給代理商“派用場”。比如有些藥房購藥時不要發(fā)票，醫(yī)藥企業(yè)就將之轉(zhuǎn)手，憑空獲得10%的利潤。

由于現(xiàn)在普遍實行了招投標(biāo)，醫(yī)院的藥款都進(jìn)入財政專戶管理，只有中標(biāo)的醫(yī)藥公司才能在財政專戶中擁有戶頭，和醫(yī)院有藥品往來。因此一些已具備藥品經(jīng)銷資格，但沒有中標(biāo)的醫(yī)藥公司，也需要借助于已中標(biāo)企業(yè)的戶頭，進(jìn)行過票操作。

徐民透露，發(fā)展到后來，大多數(shù)醫(yī)藥公司都不開展實際業(yè)務(wù)，只是負(fù)責(zé)走票和走賬，有的甚至干脆以倒賣增值稅發(fā)票為生。這也解釋了中國為什么有那么多醫(yī)藥流通企業(yè)——2009年底的統(tǒng)計是1.6萬家。