關(guān)于公開征集欺詐騙保線索的通告

　　廣大參保人、社會各界人士：

　　醫(yī)保基金是老百姓的"治病錢""救命錢""保命錢"。守護醫(yī)保基金安全，保障基金有效使用人人有責(zé)。為進一步深化打擊各類欺詐騙保違法犯罪行為，筑牢醫(yī)保基金的安全防線，確保醫(yī)保基金安全運行。根據(jù)遵義市醫(yī)療保障局等五部門《關(guān)于印發(fā)<遵義市2022年進一步加強打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動工作方案>的通知》(遵市醫(yī)保通〔2022〕6號)，現(xiàn)就面向社會公開征集欺詐騙保線索通告如下。

　　一、征集范圍

　　(一)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。主要情形：偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出;侵占、挪用醫(yī)療保障基金;泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密;騙取醫(yī)保基金案件的其他行為。

　　(二)定點醫(yī)療機構(gòu)。主要情形：

　　1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據(jù);偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料;虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目。

　　2.分解住院、掛床住院;違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù);重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費;串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施;為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;違規(guī)為非定點醫(yī)藥機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算;盜刷醫(yī)保憑證非法獲利。

　　3.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)通過基因檢測結(jié)果造假，篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果報銷醫(yī)保腫瘤靶向藥的行為;血液透析服務(wù)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛記透析次數(shù)、串換診療項目、過度檢查、過度診療等"假透析"欺詐騙取醫(yī)保基金行為。

　　4.其他以騙取醫(yī)保基金為目的的行為。

　　(三)醫(yī)保定點零售藥店。主要情形：

　　1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的。

　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的。

　　4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。

　　5.其他以騙取醫(yī)保基金為目的的行為。

　　(四)參保個人。主要情形：

　　1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

　　2.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的;通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　3.隱瞞意外傷事實，將應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷的。

　　4.其他以騙取醫(yī)保基金為目的的行為。

　　二、舉報獎勵

　　根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》《貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》等相關(guān)規(guī)定，舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

　　(一)舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失;

　　(二)舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握;

　　(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

　　舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合，對符合條件的舉報人予以最高不超過10萬元的獎勵。具體獎勵標(biāo)準(zhǔn)按《貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　三、舉報方式

　　舉報人可實名舉報，也可匿名舉報(匿名舉報是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，應(yīng)提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵)。受理舉報部門及其工作人員將依法保護舉報人合法權(quán)益，并對舉報人相關(guān)信息嚴格保密，舉報人可通過下列任一渠道舉報。

　　(一)現(xiàn)場舉報。

　　地址：余慶縣白泥鎮(zhèn)河濱南路——余慶縣醫(yī)療保障局監(jiān)管股305辦公室。

　　(二)信函、郵箱舉報。

　　信函地址：余慶縣白泥鎮(zhèn)河濱南路余慶縣醫(yī)療保障局監(jiān)管股辦公室;郵編：564400。

　　郵箱：1437200253@qq.com

　　(三)電話舉報。

　　余慶縣醫(yī)療保障局：

　　0851-24705061;

　　0851-24705306。