本網(wǎng)訊  黔東南州以保強醫(yī)、興醫(yī)固本，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，做到“三個回歸理性”切實提升“三個有利于”（ 即有利于醫(yī)保基金安全高效運行、有利于促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、有利于參保人得實惠）。以實現(xiàn)“醫(yī)保、醫(yī)療、參保人”三方共贏局面目標，全力構(gòu)建“醫(yī)保、醫(yī)療”之間互動、協(xié)同、共享發(fā)展格局，打通醫(yī)保政策落實“最后一公里”，全面推動我州醫(yī)保、醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展。

　　一、以創(chuàng)新監(jiān)管模式為突破口，立足當前、著眼長遠，促使醫(yī)保監(jiān)管“回歸理性”，有利于醫(yī)保基金安全高效運行。

　　一是強化“事前預(yù)警”，著力健全監(jiān)測體系。按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”原則，制定《黔東南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金運行績效監(jiān)測評估實施意見（試行）》、《黔東南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金運行績效監(jiān)測評估辦法》，科學合理確定“基金使用率、住院率、住院次均費用、病案抽查率、現(xiàn)場巡查、專項檢查、基金撥付、執(zhí)行力”等8個績效重點監(jiān)測指標，建立醫(yī)療保障基金績效監(jiān)測評價體系，確保醫(yī)保基金高效安全運行。

　　二是強化“事中監(jiān)控”，著力動態(tài)監(jiān)管評估。通過智能審核、病案抽查、現(xiàn)場巡查、專項檢查等方式，有效控制降低入院標準、小病大治、無指征診療和過度醫(yī)療等違規(guī)行為，有效制止了將參保門診輸液病人轉(zhuǎn)為住院病人的違規(guī)行為。找準基金防控風險點，堵塞漏洞，把“無效基金收回，轉(zhuǎn)化為有效基金”，確保醫(yī)保基金高效安全運行。

　　三是強化“事后結(jié)果”，著力保障基金安全。聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善醫(yī)療保障目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，實施更有效醫(yī)療保障支付政策，保障參保人員權(quán)益，增強醫(yī)療保障對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用。織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管的制度籠子，實施“智能監(jiān)控+大數(shù)據(jù)篩查+研判分析+現(xiàn)場核查”機制，采取“月監(jiān)測、月通報、季評估”績效評估方式，對發(fā)現(xiàn)的問題及存在的風險要及時介入管控，把監(jiān)管工作前移，強化“事前、事中”監(jiān)管，以高壓的態(tài)勢查處違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金高效安全運行。

　　二、以加強學科建設(shè)為目標，守住底線、精準施策，促使醫(yī)院“回歸理性”， 有利于促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

　　一是充分認識醫(yī)保與醫(yī)院間的內(nèi)在關(guān)系。醫(yī)保與醫(yī)院工作息息相關(guān)，醫(yī)保政策的落地落實離不開醫(yī)院，醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)的載體，更是醫(yī)保政策紅利釋放的重要載體。隨著醫(yī)保支付方式改革的推進，醫(yī)保基金支付結(jié)構(gòu)從以藥物、耗材等為主要補償途徑向重技術(shù)、重服務(wù)調(diào)整，促使醫(yī)院在保質(zhì)保量完成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時，不斷優(yōu)化與深化各項管理和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，強化醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和我監(jiān)管能力，確保有利于促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

　　二是精準施策，強化學科建設(shè)。把過度檢查、過度治療、無效醫(yī)療產(chǎn)生的不合理費用，擠出“水分”，把“無效”基金收回用于支持“創(chuàng)新技術(shù)項目”，著力提高醫(yī)療技術(shù)水平和基金使用效率，促使醫(yī)院由規(guī)模化發(fā)展轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，由粗放型轉(zhuǎn)向精細化、精準化發(fā)展，做實大專業(yè)、做強亞專業(yè)、做精個體疾病的精準醫(yī)療，讓外流病人明顯“回流”，降低群眾就醫(yī)負擔，確保有利于促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

　　三、以全面實施預(yù)算績效管理為抓手，保障醫(yī)保基金使用“回歸理性”，有利于參保人得實惠。

　　一是全面實施預(yù)算績效管理為抓手。根據(jù) “深化醫(yī)保支付方式改革，加強基金預(yù)算管理和風險預(yù)警”等要求，我州制定出臺了《黔東南州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度預(yù)算控制辦法》，堅持醫(yī)保基金的預(yù)算管理，實行基金預(yù)算總額控制和績效引導(dǎo)，提高醫(yī)療技術(shù)水平和基金使用效率。對年度內(nèi)基本醫(yī)保基金支出超預(yù)算的，實行風險共擔，以倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保有利于參保人得實惠。

　　二是以“零容忍”的態(tài)度加強基金監(jiān)管。擠出醫(yī)院不合理費用“水分”，提升醫(yī)療技術(shù)水平。根據(jù)疾病治療需要，在堅持做到因病施治、因人施治、科學診療的基礎(chǔ)上，在充分告知的情況下，適時使用臨床適宜、安全、精準、優(yōu)效的特需醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，讓患者能夠在家門口就可以享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，確保有利于參保人得實惠。（洪再彬）