一、什么是職工基本醫(yī)療保險？

 

　　職工基本醫(yī)療保險是國家的一項民生制度安排，是按照社會保險原則籌集資金解決老百姓看病、治病費用問題而建立的制度。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確提出，建立覆蓋所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險制度，用人單位和個人共同繳納費用，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。單位繳費部分形成統(tǒng)籌基金，參保人員發(fā)生醫(yī)療費用符合國家規(guī)定的，就可以獲得統(tǒng)籌基金的報銷。我省職工基本醫(yī)療保險自2001年起陸續(xù)在市（州）推開，2005年起基本實現(xiàn)全覆蓋。近年來，隨著基本醫(yī)療保險制度不斷發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險保障范圍持續(xù)擴(kuò)大，政策待遇穩(wěn)步提升，保障穩(wěn)健可持續(xù)。

 

　　二、參加職工基本醫(yī)療保險后可享受哪些待遇？

 

　　基本醫(yī)療保險待遇分為門診（普通門診、慢特病門診）和住院待遇。

 

　　1.普通門診待遇。2022年以前，門診主要使用參保人的個人賬戶，個人賬戶可用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。如定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（急診）看病、檢查、購藥。2023年起，全省范圍都開通了普通門診統(tǒng)籌，職工在門診看病、購藥也可報銷，每年報銷額度為2000元，政策范圍內(nèi)報銷比例三級、二級、一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為50%、60%、70%左右。

 

　　2.慢特病門診待遇。對于部分長期需要在門診治療，費用負(fù)擔(dān)比較重的疾病，我省專門建立了慢特病門診保障制度。目前貴州省全省統(tǒng)一執(zhí)行的慢特病病種已達(dá)到32種，涵蓋糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、肝硬化等20個慢性疾病及血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血等12個門診特殊疾病。慢性病特殊疾病門診可以享受與住院同等報銷比例，慢性病門診年度報銷額度最高可達(dá)1.5萬元，特殊疾病年度門診報銷額度最高為統(tǒng)籌基金報銷限額。

 

　　3.住院待遇。顧名思義，就是要住院時才能用，會按照一定的比例進(jìn)行報銷，個人只需支付自付部分，自付部分也可以使用個人賬戶。由于醫(yī)保實行的是市級統(tǒng)籌，全省各市（州）的住院報銷待遇有所差別，但總體上來說，各地每年度統(tǒng)籌基金報銷額度普遍可達(dá)到30~50萬元，政策范圍內(nèi)報銷比例80%左右。

 

　　三、為什么要推進(jìn)門診保障方式改革？

 

　　職工醫(yī)保從建立開始，實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病，個人賬戶保障門診小病和購買藥品的費用。但是隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，全民健康意識的提升，個人賬戶保障不共濟(jì)、保障不足情況顯現(xiàn)。

 

　　一是存在保障不足的情況。改革前，各市（州）制定個人賬戶劃賬標(biāo)準(zhǔn)，市（州）之間差異大。更為重要的是，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，越來越多疾病的檢查及治療都要在門診進(jìn)行，就醫(yī)人次大幅攀升，除了繼續(xù)用個人賬戶進(jìn)行一定程度保障以外，需要將更多普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，從而減輕參保人員費用負(fù)擔(dān)。

 

　　二是存在個人賬戶不共濟(jì)情況。個人賬戶限于參保人個人使用，生病少的，積累結(jié)余較多，而多病、重病的，個人賬戶資金又不夠用，家人也無法共享使用。

 

　　因此，推進(jìn)門診保障方式改革，主要是針對上述兩個問題實施的，其目的是實行待遇置換，改變保障方式，更加充分發(fā)揮醫(yī)療保險"互助共濟(jì)"的功能，整體改進(jìn)、提升醫(yī)保待遇保障能力，進(jìn)一步減輕重病家庭醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，由全社會共同承擔(dān)和化解疾病風(fēng)險。

 

　　四、國家和省對建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的部署要求是什么？

 

　　建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革明確的重要任務(wù)。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），國家醫(yī)保局印發(fā)了《建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動方案（2021—2023年）》，從國家層面，確定改革基本原則、主要內(nèi)容和基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。2021年12月，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（黔府辦發(fā)〔2021〕27號），在國家確定的框架內(nèi)明確我省實施方案，由各市（州）制定具體政策和抓落實。按照國家部署，從2021年起，利用3年左右的時間，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)保障，參保人員門診醫(yī)療費用納入報銷，提高參保人門診保障待遇和門診醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕參保職工的門診醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。此次門診共濟(jì)保障改革是一項綜合性改革，主要包括建立門診統(tǒng)籌制度，調(diào)整個人賬戶計入辦法，及實現(xiàn)個人賬戶家庭共濟(jì)使用。

 

　　五、實施門診保障方式改革后，參保人可以得到哪些實惠？

 

　　一是新增建立了職工普通門診統(tǒng)籌制度，門診常見病、多發(fā)病可以報銷了。職工醫(yī)保參保人員普通門診醫(yī)療費用納入了統(tǒng)籌基金報銷范圍，每年在門診就醫(yī)的醫(yī)療費用達(dá)到150元起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，就可以啟動醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例分別為70%、60%、50%左右，每年度可報銷到2000元，剩余應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，仍然可以使用自己的個人賬戶資金支付。這樣一來，過去有些費用沒有得到解決的就可以報銷，有效減輕普通門診就診費用負(fù)擔(dān)。2022年9月，全省就開始陸續(xù)啟動了普通門診統(tǒng)籌保障，2023年1月已全面鋪開，所有市（州）普通門診費用都納入了醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。今年1月以來，全省參保職工獲得門診統(tǒng)籌報銷的已達(dá)到143.12萬人次，門診統(tǒng)籌基金報銷1.14億元。

 

　　二是拓寬個人賬戶使用范圍，可以在家庭成員之間相互共濟(jì)使用了。改革前，個人賬戶僅限參保人個人使用，改革以后，不僅可以個人使用，還可以給本人的配偶、父母、子女共濟(jì)使用，而且，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費。今年1月以來，全省個人賬戶共濟(jì)已建立綁定關(guān)系92.98萬人次，成功共濟(jì)結(jié)算25.57萬次，個人賬戶共濟(jì)支出2939.93萬元；代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保62.28萬人，代繳支出2.18億元。

 

　　來源貴州省醫(yī)療保障局