《辦法》指出，欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

　　(一)涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

　　2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的;

　　3. 將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;

　　4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;

　　5. 為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

　　6. 掛名住院的;

　　7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

　　8. 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

　　1. 盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;

　　2. 為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;

　　3. 為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;

　　4. 為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;

　　5. 定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

　　1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;

　　2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;

　　3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的;

　　4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

　　(四)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

　　1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;

　　2. 違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的;

　　3. 涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　(五)其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為

　　《辦法》還提到，舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應(yīng)自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負責(zé)人批準后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

　　《辦法》稱，舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

　　(一)舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失;

　　(二)舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握;

　　(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

　　舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當提高獎勵標準。舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準。

　　《辦法》強調(diào)，舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應(yīng)當采用非現(xiàn)金方式支付。欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情形給予資金獎勵。

　　《辦法》要求，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門支付舉報獎金時，應(yīng)當嚴格審核，防止騙取冒領(lǐng)。各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。嚴禁虛假舉報，舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。